Резорбция костной ткани при эндопротезировании

Содержание

Эндопротезирование суставов при остеопорозе костей: риски отказа в операции

Резорбция костной ткани при эндопротезировании

По статистике, остеопорозом страдает 30% женщин и 7% мужчин, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава. Но это не мешает врачам выполнять операции и добиваться удовлетворительных результатов лечения. С заменой коленного сустава ситуация аналогична.

Слева-направо уменьшение плотности костной ткани бедренной кости.

Однако эндопротезирование при остеопорозе сопряжено со сложностями и рисками. Это вынуждает врачей особенно тщательно подходить к планированию операции, ее выполнению и послеоперационной реабилитации.

Как остеопороз влияет на установку эндопротеза

При данном заболевании нарушается архитектоника, то есть микростроение костной ткани. Из-за потери минералов (кальция, фосфора) она теряет прочность и становится хрупкой. Это, вместе со снижением массы костной ткани, создает высокий риск переломов. Поэтому у пожилых людей с остеопорозом кости ломаются гораздо чаще и легче, чем у здоровых мужчин и женщин молодого возраста.

Слева здоровая, справа ослабленная кость.

Чрезмерная хрупкость костей создает немало трудностей при эндопротезировании. Ведь при этом существенно повышается риск интра- и послеоперационных переломов. При замене тазобедренного сустава может сломаться бедренная кость или кости таза в области вертлужной впадины. А при эндопротезировании коленного сустава – бедренная или большеберцовая кости.

Высокий риск переломов – не единственная опасность, подстерегающая человека при эндопротезировании.

Вариации переломов.

У людей с остеопорозом ускоряются процессы костной резорбции, то есть кости начинают постепенно разрушаться. В результате после операции установленный имплантат расшатывается и становится нестабильным. Это может стать причиной послеоперационного болевого синдрома, переломов и других осложнений. Из-за них пациенту может вскоре понадобиться ревизионная, то есть повторная операция.

Перелом бедренной кости после перации.

Можно ли минимизировать риски

Да, это возможно. Чтобы избежать расшатывания протеза после операции, его фиксируют с помощью костного цемента. А для профилактики послеоперационной резорбции костной ткани больным назначают ряд препаратов. Такой подход позволяет свести к минимуму риск переломов и послеоперационной нестабильности компонентов эндопротеза.

Перелом вертлужной впадины показан синей стрелкой.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Сложности в установке эндопротеза

Перед операцией всем больным проводят полное обследование, которое обязательно включает остеоденситометрию. С ее помощью врачи определяют минеральную плотность костной ткани и кортикальный индекс. На основании этих показателей они и выставляют диагноз.

Факт! О наличии остеопороза говорит снижение плотности костной ткани более чем на 2,5 SD по T-критерию. Если этот показатель находится в пределах 1,0-2,5 SD, то речь идет об остеопении.

Как мы уже сказали, пациентам с остеопорозом врачи устанавливают цементные эндопротезы. Костный цемент надежно фиксирует имплантат, объединяя его и кость в единое целое. Это позволяет добиться стабильной фиксации эндопротеза и свести к минимуму риск его расшатывания.

Показания к выбору модели с цементным способом фиксации:

  • наличие признаков остеопороза при денситометрии;
  • снижение кортикального индекса более чем на 35%.

Планируя операцию, много внимания уделяют выбору конструкции протеза. Ее всегда подбирают индивидуально.

Для профилактики костной резорбции и расшатывания эндопротеза больным назначают препараты из группы бифосфонатов (Алендронат, Ризедронат).

Они тормозят разрушение костей, что помогает избежать нестабильности имплантата и послеоперационных переломов. Также пациентам назначают препараты кальция и фосфора.

Они восстанавливают минеральную плотность костной ткани и замедляют дальнейшее развитие остеопороза.

В каких случаях могут отказать в операции

Наличие остеопороза не является противопоказанием к эндопротезированию. Однако некоторым пациентам с данной патологией врачи могут отказать в операции. Причиной отказа может быть тяжелое состояние больного, которое делает хирургическое вмешательство опасным.

Препятствием к выполнению эндопротезирования может быть:

  • ожирение третьей стадии, особенно в сочетании с остеопорозом/остеопенией;
  • серьезные технические трудности в установке эндопротеза;
  • воспалительные процессы в больном суставе или прилегающих тканях;
  • почечная, печеночная, сердечная, дыхательная недостаточность;
  • превалирование возможных рисков над ожидаемой пользой от операции (когда пациенту безопаснее отказаться от эндопротезирования, чем сделать его).

Решение о выполнении или невыполнении операции врачи принимают после тщательного обследования больного.

При этом учитывают массу факторов:

  • пол и возраст пациента;
  • плотность костной ткани;
  • наличие переломов в анамнезе;
  • ширину и форму канала бедренной кости (при замене ТБС);
  • наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Если операция поможет больному вернуться к активному образу жизни, то ее скорее всего сделают.

Однако у человека могут быть сопутствующие патологии, которые не дадут ему свободно передвигаться после операции. В таком случае от хирургического вмешательства скорее всего откажутся, поскольку в нем нет особого смысла. Эндопротезирование не станут выполнять и когда существуют большие интра- и послеоперационные риски.

Подведем итоги:

  1. Многим пациентам с остеопорозом успешно выполняют эндопротезирование крупных суставов. Данная патология – не противопоказание к хирургическому вмешательству.
  2. В операции могут отказать, когда в ее проведении нет смысла. Например, если у пациента есть болезнь, из-за которой он в дальнейшем не сможет свободно передвигаться.
  3. Врачи отказываются делать эндопротезирование если у пациента имеются тяжелые сопутствующие заболевания. В этом случае риски слишком высоки, а хирургическое вмешательство неоправданно.
  4. Выполнение операции при остеопорозе связано с определенными рисками. Из-за чрезмерной хрупкости кости могут легко сломаться, в ходе хирургического вмешательства или после него. А низкая плотность костной ткани может стать причиной расшатывания установленного эндопротеза.
  5. Пациентам со сниженной плотностью костной ткани устанавливают цементные эндопротезы. Их фиксируют с помощью костного цемента, что позволяет объединить имплантат и кость в единое целое.
  6. После операции больным назначают медикаментозное лечение, включающее препараты кальция и бифосфонаты. Это замедляет процессы остеолиза – разрушения костей. А значит, помогает предупредить расшатывание и нестабильность эндопротеза.

Источник: https://msk-artusmed.ru/endoprotezirovanie/pri-osteoporoze/

Реабилитация после эндопротезирования – главное условие успеха

Резорбция костной ткани при эндопротезировании

Реабилитация после эндопротезирования – процесс долгий, сложный, зачастую сопряжённый с высоким риском повторного хирургического вмешательства.

Более чем в 75 % случаев  к замене протезов прибегают по причине расшатывания компонентов импланта из-за низкой минеральной плотности костей.

Рассмотрим, как ускорить приживление искусственного сустава и сократить количество репротезирований.

Эндопротезирование суставов – кому показана операция

Что собой представляет эндопротезирование суставов? Это радикальный способ восстановления функционирования подвижных сочленений скелета, при котором собственный разрушенный сустав человека (или его отдельные компоненты) заменяется на искусственный биологически совместимый имплант. При этом имплант повторяет анатомическую форму своего предшественника.

Чаще всего эндопротезированию подвергаются тазобедренный и коленный суставы. Прибегают к их замене, как правило, в крайних случаях, когда  консервативная терапия не даёт положительного результата.

Показаниями к проведению операции могут служить:

  • постоянная боль, которая уже не снимается традиционными анальгетиками и мешает пациенту нормально жить;
  • потеря подвижности конечности;
  • мышечная слабость;
  • тяжёлые травмы сустава, после которых сочленение не подлежит восстановлению.

Успешно проведённая операция и правильная реабилитация после эндопротезирования позволяют не только устранить болевой синдром, но и полностью восстановить двигательные возможности сустава, вернуться к привычному образу жизни.

Успешная реабилитация после эндопротезирования зависит от плотности костей

Чаще всего пациентами отделений ортопедической хирургии становятся пожилые люди, чей возраст перешагнул рубеж в 60 лет, благо в рамках общего медицинского страхования замену сустава можно осуществить бесплатно, по квоте. Успех лечения во многом будет зависеть от того, как пройдёт реабилитация после эндопротезирования.

Серьёзным препятствием к нормальному протеканию восстановительного периода у названной категории лиц могут послужить патологии скелета, связанные со снижением минеральной плотности костной ткани, такие как остеопения и остеопороз.

По данным статистики, они начинают развиваться у женщин уже после 45 лет (после наступления менопаузы), а у мужчин – после 65 лет, то есть как раз в том возрасте, когда активизируются разрушительные процессы в суставах и может потребоваться операция.

Как прочность костей связана с протеканием реабилитационных процессов?

Снижение плотности костной ткани суставной ямки (углубления в кости, в котором располагается головка сустава) влечёт за собой нарушение организации и количественного соотношения тонких сообщающихся элементов губчатой кости (трабекул), повышение их хрупкости.

В результате компоненты эндопротеза, надёжно зафиксированные во время операции, начинают потихоньку двигаться, расшатываться, препятствуя нормальному протеканию процессов обновления костной ткани, окружающей имплант, усиливая интенсивность разрушительных процессов (резорбции) в костях на их границе с протезом и затрудняя сращивание костной ткани с пористой поверхностью конструкции.

Данное явление в медицине получило название асептическая нестабильность эндопротеза, поскольку возникает оно без участия возбудителей инфекции. При подобном осложнении требуется повторное протезирование и зачастую в ранние сроки.

А это означает ещё одно (а может, и не одно) хирургическое вмешательство в организм.

  Пожилому человеку вновь придётся пережить наркоз и все его последствия (депрессию, нарушения сна, рассеянность, забывчивость, непереносимость шума и прочие) и снова проходить непростой восстановительный этап.

Группы риска по расшатыванию протеза сустава

Реабилитация после эндопротезирования будет проходить более гладко в том случае, если удастся решить проблему расшатывания протеза сустава. Именно поэтому поиски путей решения данной проблемы ведутся уже не одно десятилетие. Однако, по данным 22 ведущих центров ортопедии из 12 стран Европы, риск развития асептической нестабильности эндопротеза практически не имеет тенденции к снижению.

Специалисты по эндопротезированию называют несколько групп пациентов, которым после операции по замене сустава в обязательном порядке нужно провести терапию по восстановлению плотности костной ткани:

  • пациенты, страдающие системным остеопорозом;
  • женщины в возрасте пременопаузы (яичники ещё функционируют, но их возможности истощаются) и ранней менопаузы (до 45 лет), у которых в организме  наблюдается дефицит тестостерона – гормона, стимулирующего обновление костной ткани, повышение её минеральной плотности;
  • молодые женщины с длительным (больше полугода) полным отсутствием менструаций, указывающим на то, что яичники не выполняют свою функцию по производству половых гормонов (в том числе тестостерона);
  • мужчины с недостаточной функцией половых желёз и нарушением выработки тестостерона (гипогонадизмом);
  • мужчины и женщины, чья физическая активность была по разным причинам значительно  ограничена – длительная вынужденная неподвижность приводит к существенной потере костной массы;
  • лица с крайне низкой массой тела (у европейских женщин – ниже 55 кг, у азиаток – ниже 50 кг, у мужчин – ниже 70 кг), негативно влияющей на количество вырабатываемых половых гормонов;
  • пациенты с алкогольной и никотиновой зависимостью – курение и употребление спиртных напитков приводит к снижению производства в организме тестостерона;
  • те, кто вынужден долгое время принимать глюкокортикостероиды, поскольку эти препараты обладают свойством подавлять размножение костных клеток, ответственных за восстановление костей (остеобластов), и вызывать их генетически запрограммированную гибель;
  • страдающим деформирующим заболеванием костей воспалительной природы – болезнью Педжета;
  • лицам с избыточной выработкой паратгормона, усиливающего разрушительные процессы в костной ткани.

Реабилитация после эндопротезирования у названных групп пациентов обязательно должна включать в себя фармакологическую коррекцию разрушительно-восстановительных процессов в костной ткани.

Как повысить плотность костей?

Для повышения плотности костей, предупреждения расшатывания протеза сустава и улучшения его сращивания с костной тканью в современной медицине применяют препараты, подавляющие  рассасывание костей (резорбцию) – в основном бисфосфонаты. Их назначают спустя 2–8 недель после операции эндопротезирования на срок не менее 1 года.

Нужно сказать, что  резорбция представляет собой естественный процесс разрушения старых травмированных участков кости, осуществляемый костными клетками остеокластами в целях обновления костной ткани.

На месте отживших своё костных строений впоследствии будут возводиться новые конструкции.

Бисфосфонаты тормозят активность остеокластов, ускоряют гибель этих клеток и таким образом тормозят  резорбтивный процесс.

Это приводит к тому, что кость на рентгенологических снимках выглядит плотной, но при этом не является крепкой. И неудивительно: старая костная ткань никогда не сравнится по своей прочности с молодой. Кроме того, остеокласты посылают гормональные сигналы остеобластам.

Не будет первых – приостановится созидательная деятельность вторых. Побочные эффекты бисфосфонатов – отдельная тема для разговора.

При длительном приёме  препаратов этой группы наблюдается развитие тяжелейших патологий: остеонекроза челюстей, атипичного перелома бедра, рака пищевода, проблем с сердцем.

Получается, что у пациентов, остро нуждающихся в операции по эндопротезированию, но при этом страдающих низкой минеральной плотностью костной ткани, выбор невелик.

Можно вернуть себе возможность нормально двигаться, а потом долго лечиться от последствий приёма бисфосфонатов, а можно на всю жизнь остаться прикованным к инвалидному креслу.

Эта ситуация очень напоминает раздумья былинного богатыря на распутье дорог: коня потерять, головы лишиться или и то, и другое вместе взятое.

А есть ли у пациентов отделений ортопедической хирургии такой путь, чтобы и суставы восстановить, и здоровью не навредить? Оказывается, есть.

Безопасные и эффективные препараты для укрепления костей

Реабилитация после эндопротезирования – период очень ответственный. От того, как он пройдёт, зависит конечный результат операции, возвращение к нормальной жизни без боли. И выбор препарата для укрепления костей играет на этом этапе не последнюю роль.

Совсем недавно российские учёные пополнили арсенал хирургов-ортопедов линейкой безопасных и эффективных средств для повышения минеральной плотности костной ткани. В неё вошли натуральные остеопротекторы на основе мощного природного анаболика – трутневого молочка.

Речь идёт о биокомплексах Остео-Вит D3, Остеомед и Остеомед Форте. Их действие направлено на саму первопричину проблем с костями – возрастное снижение уровня тестостерона. Остеопротекторы являются не гормонозаменителями, а мягкими корректорами гормонального фона.

Они позволяют собственными силами организма восстановить концентрацию полового гормона до нормальных показателей. Вслед за этим повышается и минеральная плотность костной ткани.

Эффективность препаратов уже по достоинству оценена стоматологами-ортопедами, занимающимися протезированием зубов.  Из-за рыхлой костной ткани челюстей некоторым пациентам порой не представляется возможным установить штифт. После курса лечения остеопротекторами эта проблема устраняется.

Разный состав препаратов позволяет учесть все сопутствующие заболевания и тем самым повышает эффективность лечения. А отсутствие побочных эффектов позволяет рекомендовать биокомплексы широкому кругу пациентов.

Скажем сразу: источники кальция не дефицитны. Но вот парадокс – организм может испытывать его нехватку. И женщины ощущают её чаще мужчин. Это когда секущиеся волосы гонят в парикмахерскую делать стрижку под мальчика. Ломкие ногти вопиют о наращивании, не говоря о зубах, хроническая реставрация которых буквально подрывает семейный бюджет. Но самое скверное, чем чреват недостаток кальция,…

Читать далее

Состояние человека, слаженность работы органов его тела во многом определяются  гормональным балансом. Восстановление хряща также подчинено влиянию вездесущих регуляторов жизни.

Без нормализации гормонального фона полноценная регенерация сустава невозможна.

За какие нити дёргает невидимый кукловод – эндокринная система, воздействуя на хрящевую ткань? Тестостерон Этот гормон вырабатывается половыми железами и корой надпочечников, как в мужском организме, так…

Читать далее

Заботиться о здоровье костей актуально в любом возрасте. Для  детей это важная профилактика рахита, а для взрослых – переломов и остеопороза. Однако спектр продукции для решения этих задач, настолько широк, что потеряться и ошибиться в выборе проще простого. Лучший комплекс витаминов для костей, если верить рекламным роликам, должен насытить кости кальцием и запереть его там…

Читать далееО ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Солнечный свет для человека – не только источник хорошего настроения, радости и счастья.

При его попадании на сетчатку глаза и кожу в организме запускается большое количество физиологических процессов, например, синтез кальциферола.

Для чего нужен витамин Д, помимо улучшения всасывания кальция? Как компенсировать его дефицит, если пребывание под ультрафиолетовыми лучами солнца нежелательно для человека? Для чего…

Читать далее

Источник: https://osteomed.su/reabilitaciya-posle-endoprotezirovaniya/

Резорбция костной ткани при эндопротезировании

Резорбция костной ткани при эндопротезировании

На сегодняшний день эндопротезирование крупных и мелких суставов является одним из самых популярных видов хирургического вмешательства в области травматологии и ортопедии.

В западных клиниках объем таких операций составляет в совокупности более 1 миллиона в год.

Отечественные клиники эндопротезирования пока в несколько раз отстают, предоставляя услуги по протезированию только 40-50 тысячам больных, хотя потребность в имплантатах гораздо выше.

Методика доказала на практике свою эффективность, однако, даже самые совершенные технологии могут в долгой перспективе привести к возникновению осложнений. Нестабильность частей эндопротеза – самая часто встречающаяся патология, которая может вызвать нежелательные последствия и привести к необходимости повторной операции.

Симптомы нестабильности протеза тазобедренного сустава

Еще в период консультации у лечащего врача пациенту должны объяснить возможные побочные эффекты и осложнения после операции. Непосредственно сам хирург должен предвидеть такие негативные последствия на основании диагностических данных в период обследования больного.

Неправильный подбор индивидуального протеза может привести к тому, что он выйдет из строя уже по истечении пяти лет после установки.

Повторной операции эндопротезирования можно избежать, если соблюдать все меры предосторожности и не выполнять тех действий, которые могут повредить устойчивости имплантата.

Можно выделить следующие признаки нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава:

  • Возникновение перманентной ноющей боли в суставе как во время ходьбы, так и в состоянии покоя. Зачастую болевые ощущения усиливаются ближе к ночи (во время сна).
  • Потеря опоры для искусственного сустава.
  • Общая слабость в нижних конечностях, быстрая утомляемость при ходьбе.

Большинство пациентов заблуждаются, полагая, что перечисленные выше симптомы являются результатом последствий операции, которые пройдут сами по себе в течение короткого времени. на самом деле, все гораздо сложнее. Желательно как можно скорее обратиться к специалисту и пройти диагностические процедуры, которые покажут, требуется ли повторное хирургическое вмешательство.

Все дело в том, что установленный имплантат влияет на движения тазобедренного сустава, как при тотальном эндопротезировании, таки при замене лишь части поврежденного сустава.

В результате процесс восстановления костной ткани может замедлиться. Расшатывание ножки протеза в большинстве случаев приводит к развитию местного остеопороза.

Таким образом, ограничивается подвижность самого эндопротеза.

К сожалению, современные научные и лабораторные исследования не смогли определить материал для протезов, которые бы не наносил абсолютно никакого вреда здоровью человека.

В результате трения компонентов имплантата друг о друга мельчайшие частицы оседают в окружающих тканях, вызывая инфекционные процессы и отмирание тканей. Также может нарушится локальное кровообращение.

Поэтому при появлении первых признаков расшатывания эндопротеза тазобедренного сустава следует немедленно обратиться за помощью к лечащему врачу.

Смещение протеза

В результате данного явления вживленный имплантат не только теряет фиксацию
и расшатывается, но и приводит к постепенному или резкому изменению длины ног. В таком случае требуется немедленная консультация у врача и повторная операция на конечности. К основным причинам можно отнести следующие:

  • неправильная установка имплантата;
  • недостаточный контакт между поверхностями сустава и протеза;
  • сильные нагрузки на имплантат;
  • непрочное соединение компонентов изделия.

К образованию данного процесса может привести частичное или полное разрушение кости, которое наступает в результате взаимодействия компонентов протеза с живой тканью.

Перелом медицинского изделия

Диагностика переломов протеза, которые периодически случаются, дает основания предположить следующие причины таких последствий. К ним относится:

  • неправильный подбор индивидуального имплантата;
  • чрезмерная или преждевременная высокая физическая активность пациента;
  • избыточный вес пациента.

Чтобы предотвратить наступление таких последствий, требуется неукоснительно соблюдать рекомендации, данные врачом, и не заниматься чрезмерно двигательной деятельностью.

К особым случаям относится расшатывание и повреждение отдельных компонентов протеза. В достаточно короткий срок может разрушится структура полиэтиленового вкладыша или бедренной ножки.

Вывих или перелом эндопротеза также случается достаточно часто. Поэтому в обязательном порядке следует соблюдать рекомендации специалистов, а также осуществлять диагностические и профилактические мероприятия.

Это гарантировано поможет предотвратить появление негативных последствий операции.

Формирование сгустков крови

Такие сгустки образуются в сосудах нижних конечностей. Данное осложнение не требует повторного хирургического вмешательства. Достаточно пройти терапевтический курс, назначенный врачом. Он может включать в себя различные физические упражнения для ног либо прием медикаментозных препаратов.

Воспаления

Для предотвращения развития инфекционных процессов специалисты рекомендуют в первые два года после установки протеза принимать антибиотики. Назначение лекарств в каждом случае рассматривается индивидуально, исходя из общего состояния организма пациента.

Диагностические мероприятия при нестабильности протезов

При наступлении первых симптомов нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава либо до появления таковых не будет лишним пройти курс диагностических мероприятий. Врач назначит следующие виды обследования:

  • рентгенологическое исследование тазобедренного сустава;
  • проведение анализа состояния костной ткани и ее плотности с помощью метода денситометрии;
  • анализ процессов метаболизма в костной ткани.

В некоторых случаях назначение перечисленных выше мероприятий происходит сразу же после хирургического вмешательства. Особую опасность представляет изначальное наличие у пациента остеопороза, так как именно данная особенность костной ткани может спровоцировать нестабильность протеза после установки.

Методы лечения нестабильности суставного имплантата

Избежать тяжелых последствий поможет своевременная диагностика и лечение. В данном случае удастся достаточно быстро нормализовать и стабилизировать процесс восстановления костной ткани. Также это положительным образом скажется на процессе интеграции протеза в организм человека.

В качестве превентивной меры может быть назначена временная ходьба с помощью костылей. Параллельно назначается курс приема соответствующих лекарственных препаратов. В некоторых случаях пациенту будут рекомендованы определенные физические упражнения для нижних конечностей.

ИСТОЧНИКИ:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5662390/
https://cyberleninka.ru/article/v/asepticheskaya-nestabilnost-endoproteza-tazobedrennogo-sustava-u-bolnyh-koksartrozom
https://www.arthroplastyjournal.org/article/S0883-5403(97)90155-8/pdf

Источник: https://zdorovie-ok.ru/rezorbciya-kostnoj-tkani-pri-endoprotezirovanii/

Опыт применения препарата Альфа Д3-Тева у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава

Резорбция костной ткани при эндопротезировании

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по частоте выполнения, сложности и объему хирургического вмешательства занимает одно из основных мест в ортопедической хирургии.

У половины больных, оперируемых по поводу различной патологии тазобедренного сустава, имеется остео­пороз или остеопения, которые, по мнению большинства исследователей, являются неблагоприятными факторами для эндопротезирования [5, 25].

Особую группу составляют пациенты с такой сопутствующей системной патологией, как ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, болезнь Бехтерева и др.

Одним из основных факторов, отрицательно влияющих на результат операции, является нарушение качества костной ткани, вызванное у пациентов с ревматическими заболеваниями приемом базисных лекарственных препаратов (глюкокортикоиды и метотрексат), которые нарушают качество кости и ее адаптацию к стрессовым нагрузкам [1, 2, 4, 9, 21, 24].

За последние два десятилетия частота осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава значительно снизилась, что связано как с усовершенствованием эндопротезов и оперативной техники [11], так и с адекватной медикаментозной терапией [16, 22].

Однако потеря костной ткани после эндопротезирования вследствие перипротезного остеолизиса и асептической нестабильности эндопротеза, остаются значимыми факторами [3, 12].

Национальным институтом здоровья (США) данные факторы были определены как наиболее неблагоприятные для прогнозирования долгосрочной стабильности эндопротеза [27].

Поддержание нормального состояния костной ткани зависит от баланса костеобразования и резорбции, что координируется работой остеобластов и остеокластов.

Адаптационное или стрессовое костное ремоделирование развивается как ответ на изменение механических нагрузок после эндопротезирования за счет перераспределения нагрузки и напряжений в костной ткани таким образом, что напряжение в кортикальной кости проксимальной части бедра уменьшается, и большая часть нагрузки передается через металлическую ножку на диафизарную часть бедренной кости [12, 14, 15]. Стрессовое ремоделирование костной ткани может привести к таким неблагоприятным явлениям, как боль в области бедра и вследствие этого — нарушение функции тазобедренного сустава; к перелому бедренной кости или бедренного компонента эндопротеза; нестабильности ножки. Все это создает технические трудности при выполнении ревизионного эндопротезирования, а прогрессирование потери костной ткани в перипротезной области за счет интенсивности ремоделирования может привести к остеолизису [25]. С помощью метода двухэнергетической рентгеновской денситометрии при оценке минеральной плотности костной ткани (МПКТ) было показано, что потеря костной массы в перипротезной области через 2–5 года после операции составляет от 10 до 40%, а по данным других авторов резорбция костной ткани достигает более высоких показателей — от 20 до 50% [12, 18, 20].

Данные литературы о механизмах потери костной ткани вокруг эндопротеза дают основание считать, что необходима фармакологическая коррекция нарушенных механизмов ремоделирования за счет снижения интенсивности резорбтивных процессов.

В связи с актуальностью проблемы остеопорозав последние годы создается большое количество новых препаратов и/или лекарственных форм, позволяющих эффективно предотвратить и/или затормозить остеопороз.

К основным антирезорбтивным препаратам относятсябисфосфонаты, кальцитонин, стронция ранелат, гидроксилапатитный комплекс, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов и эстрогены, назначаемые в сочетании с препаратами кальция и витамина D [16].

Регулятором абсорбции кальция в организме является витамин D, который в норме только в форме активных метаболитов принимает непосредственное участие в регуляции процессов ремоделирования кости и повышает всасывание кальция в кишечнике. В физиологических условиях уровень кишечной абсорбции кальция не превышает 20–30%, а применение аналогов D-гормона (альфакальцидола) увеличивает ее до 60–80%.

Гиповитаминоз или дефицит витамина D является весьма распространенным состоянием, особенно в пожилом и старческом воздасте [6]. Он ассоциируется с отрицательным кальциевым балансом, снижением минерализации костной ткани, а также с мышечной слабостью и болью в спине.

Многочисленные исследования показали, что использование вместо обычного витамина D его активных метаболитов способствует снижению потери костной ткани и способствует повышению мышечной силы [6–8].

Одним из наиболее безопасных, эффективных и широко применяемых препаратов этой группы является альфакальцидол (Альфа Д3-Тева).

Цель исследования — оценка эффективности препарата Альфа Д3-Тева у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Объект и методы исследования

На базе клиники патологии суставов ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. М.И.

Ситенко НАМН Украины» проведено постклиническое исследование по сравнительной оценке эффективности Альфа Д3-Тева (в качестве препарата сравнения использован комплексный препарат, содержащий 500 мг кальция и 400 МЕ витамина D3) у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава.

В данном исследовании приняли участие 60 пациентов, находившихся на стацио­нарном лечении в отделении патологии суставов с заболеваниями и последствиями травм тазобедренного сустава. Все участники были распределены в основную и контрольную группы по 30 человек.

Пациенты основной группы принимали альфакальцидол (Альфа Д3-Тева) в дозировке 1 мкг 1 раз в сутки на протяжении 6 мес после операции, пациенты контрольной группы — препараты кальция различных фирм производителей в дозировке 1500 мг/сут в сочетании с обычным витамином D в течение того же периода.

Средний возраст пациентов основной и контрольной групп составил 61,3±1,9 и 59,5±1,9 года соответственно. Распределение больных по полу: в обеих группах большинство составили женщины, в основной группе — 25 (83%) женщин, 5 (17%) мужчин; в контрольной группе — 23 (77%) женщины, 7 (23%) мужчин. Различия между группами по полу и возрасту были статистически незначимы.

В каждую из групп были включены пациенты, которым в последующем выполнена операция эндопротезирования (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по диагнозам

ДиагнозКоличество пациентов, абс. (%)Основная группа (n=30)Контрольная группа (n=30)
Коксартроз вследствие реактивного артрита11 (37)
Идиопатический асептический некроз головкибедренной кости5 (17)
Постгормональный асептический некроз головкибедренной кости4 (13)
Ложный сустав шейки бедренной кости2 (7)
Ревматоидный полиартрит7 (23)
Болезнь Бехтерева1 (3)
Коксартроз вследствие реактивного артрита13 (43)
Идиопатический асептический некроз головкибедренной кости6 (20)
Постгормональный асептический некроз головкибедренной кости2 (7)
Перелом шейки бедренной кости2 (7)
Ложный сустав шейки бедренной кости1 (3)
Ревматоидный полиартрит6 (20)

Неинвазивным методом, позволяющим оценить стабильность бедренного компонента эндопротеза и риск перипротезного перелома, выступает оценка МПКТ, проводимая с помощью двух­энергетической рентгеновской абсорбциометрии, позволяющая оценивать количество минерализованной костной ткани на сканируемой площади (г/cм2).

Снижение этого показателя, выявляемое в динамике, свидетельствует о перипротезном остеолизисе костной ткани [10, 13, 15, 19]. Оценка эффективности препаратов проводилась на костном денситометре «Hologic QDR», которая выполнена до и через 6,3±1,6 мес после эндопротезирования.

Выбор этого срока для исследования был обусловлен нашими наблюдениями и данными, представленными в литературе, что после эндопротезирования у пациентов без остеотропной терапии происходит прогрессирующая потеря МПКТ, достигающая максимума к 6-му месяцу [3].

В соответствии с рекомендациями ВОЗ для выявления остеопороза и остеопении выполнялась денситометрия на уровне поясничного отдела позвоночника и здорового тазобедренного сустава [28].

Использован Т-критерий (количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателям пика костной массы пациентов молодого возраста), анализируемый по следующим градациям: до –1 стандартного отклонения от пиковой костной массы — показатели нормы, от –1 до –2,5 — остеопения, ≤–2,5 — остеопороз [28] (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов по Т-показателю

Суммарный показатель МПКТОсновная группа(n=30)Контрольная группа(n=30)
Возрастная норма1312
Остеопения68
Остеопороз1110

После установки эндопротеза исследование проводилось по специальной ортопедической программе. В области бедренного компонента эндопротеза величину МПКТ измеряли в 7 перипротезных зонах, выделенных и описанных T. Gruen и соавторами [17].

Также, наряду с неинвазивным инструментальным методом диагностики, проводилась оценка показателей специфических и неспецифических маркеров ремоделирования костной ткани в биологических жидкостях — в крови и моче: активности кислой и щелочной фосфатаз, костного изофермента щелочной фосфатазы, фосфора, ионизированного кальция сыворотки крови, остеокальцина, экскреции оксипролина в суточной моче. Данные исследования проводились до эндопротезирования и спустя 6 мес после операции.

Результаты и их обсуждение

До операции по данным костной денситометрии суммарный показатель МПКТ по Т-показателю в обеих группах указывал на наличие остеопороза у 21 пациента, остеопении — у 14 пациентов и возрастная норма зафиксирована у 25 пациентов. При этом остеопороз выявлен преимущественно у лиц с ревматоидным артритом, постгормональным асептическим некрозом головки бедренной кости и в случаях переломов и ложных суставов шейки бедренной кости.

При низкой МПКТ ее потеря после эндопротезирования в перипротезной области значительно выше, чем у пациентов с показателями нормальной МПКТ [3]. В связи с этими данными для последующего анализа была выбрана группа пациентов с остеопенией и остеопорозом.

Денситометрическое исследование МПКТ в зонах T.A. Gruen [17] после эндопротезирования и через 6,3±1,6 мес представлено в табл. 3.

Таблица 3

МПКТ в зонах Gruen у пациентов до и через 6,3±1,6 мес после эндопротезирования

Зоны GruenСуммарная МПКТ (г/см2) у пациентов с остеопорозом%до эндопротезированияпосле эндопротезирования
R10,582+0,0680,623+0,0667,0
R21,112+0,0571,173+0,0505,5
R31,597+0,1161,522+0,096–5,3
R41,242+0,0821,485+0,06011,9
R51,413+0,0751,436+0,0881,63
R61,062+0,1131,064+0,0720,2
R70,765+0,0950,765+0,0750
Net1,081+0,0511,107+0,0462,4

Выявлено, что в перипротезных зонах R1, R2 и R4 через 6 мес после лечения пациентов альфакальцидолом (Альфа Д3-Тева) суммарный показатель МПКТ был повышен, в зонах R5, R6 и R7 отмечена стабилизация МПКТ. Снижение выявлено в одной области — R3. Выраженное повышение на 11,9% зафиксировано в области, располагающейся непосредственно под ножкой эндопротеза.

Известно, что перипротезный остеолизис связан с повышенным биосинтезом провоспалительных интерлейкинов [26].

Механизм снижения перипротезного остеолизиса может быть связан с тем, что альфакальцидол (Альфа Д3-Тева) эффективно восстанавливает уровень D–гормона, который ингибирует биосинтез провоспалительных цитокинов — интерлейкина-1 и -6, фактора некроза опухоли-альфа, что способствует стабилизации костной ткани [23].

Следующим этапом исследования явилось изучение корреляционных взаимоотношений между возрастом пациента и МПКТ в перипротезных зонах R1–R7.

Выявлена средней силы корреляционная связь по коэффициенту корреляции Спирмана в зонах R1 (r=0,6), R3 (r=–0,52, обратная связь) R4 (r=0,37), R5 (r=0,37) и R6 (r=–0,47 обратная связь).

Для корректного анализа этих показателей необходимы дальнейшие исследования в отдаленные сроки наблюдения.

Результаты анализа биохимического анализа крови показали, что у всех пациентов до лечения достоверно был повышен уровень щелочной фосфатазы.

После лечения, как в основной, так и в контрольной группе, зафиксировано снижение в 1,6 раза щелочной фосфатазы в сыворотке крови (табл. 4).

Этот показатель не является специфичным для остеопороза и может быть следствием сопутствующих заболеваний, а также длительного приема нестероидных противовоспалительных или гормональных препаратов.

Таблица 4

Метаболические показатели у пациентов основной и контрольной групп до и через 6,3±1,6 мес после эндопротезирования

ПоказателиОсновная группа (n=30)Контрольная группа (n=30)до леченияпосле лечениядо леченияпосле лечения
Показатели сыворотки крови у больных в динамике
Щелочная фосфатаза9,68±0,76,23±0,41р11/10 000,

Источник: http://www.rheumatology.kiev.ua/article/3400/opyt-primeneniya-preparata-alfa-d-sub-3-sub-teva-u-pacientov-posle-endoprotezirovaniya-tazobedrennogo-sustava

Асептическая нестабильность эндопротеза

Резорбция костной ткани при эндопротезировании

Асептическая нестабильность эндопротезов – это несостоятельность эндопротезов, вызывающая нарушения в обменных процессах костной ткани вокруг компонентов эндопротеза и ведущая к её разрушению с нарушением функции тазобедренного сустава.

Эндопротезирование может быть тотальным (полная замена сустава эндопротезом) и однополюсным (заменяется лишь часть сустава).

Изменение процессов сжатия и растяжения бедренной кости под влиянием установленного эндопротеза провоцирует асептическую нестабильность, вследствие чего воссоздание кости может замедляться.

Часто развивается локальный остеопороз, из-за расшатывания ножки эндопротеза из-за чего может быть ограничена функция эндопротеза.

На данный момент не существует идеального материала для эндопротезов, который не наносил бы никакого ущерба организму.

Из-за трения мельчайшие частицы эндопротеза оказываются в окружающих тканях и могут вызвать воспалительные процессы, нарушение местного кровообращения, отмирание окружающих тканей. Одновременно расшатывается и разрушается сам эндопротез.

Это приводит к инфекционным осложнениям, перипротезным переломам костей таза и бедренной кости, вывихам эндопротеза.

На сегодняшний день уже проведено множество международных долгосрочных исследований, посвященных выживаемости эндопротезов. Выявлено, что 10-летняя выживаемость эндопротезов в европейской практике достигает 92-95%.  В нашей стране не ведется общей статистики, но отдельные медицинские центры тщательно фиксируют информацию по выживаемости эндопротезов у своих пациентов.

По данным госпиталя им. Н.В. Бурденко, при 148 млн. населения в России ежегодно выполняется 10-15 тысяч операций по установлению эндопротеза головки бедренной кости, но каждый четвертый из установленных требует ревизии в сроки до 5 лет. При этом повторные операционные вмешательства проходят гораздо тяжелее, имеют меньше положительных результатов и больше осложнений.

Основными видами несостоятельности эндопротезов является асептическое расшатывание вертлужного и бедренного компонентов, изнашивание или разрушение полиэтиленового вкладыша, вывих головки эндопротеза, перелом бедренной кости, глубокое нагноение, перелом ножки эндопротеза, фрагментация головки эндопротеза, раздражение седалищного нерва.

Причины развития несостоятельности эндопротезов многофакторны: плохое соприкосновение поверхностей сустава, неправильная постановка эндопротеза, ненормальное восприятие нагрузки частями сустава, возникновение срезывающего или крутящего момента, инфекция, чрезмерная нагрузка и увеличение массы тела, чрезмерное истирание сустава, остеопороз, асептический некроз перипротезной костной ткани.

Таким образом, несостоятельность эндопротезов является серьезной проблемой в современных условиях. Если пациент обращается к нам с АНГБК до операции, мы делаем всё возможное, чтобы восстановить сустав безоперационным методом.

Ведь восстановление после операции в среднем требует не менее года, тогда как безоперационный метод лечения позволяет проходить терапевтический курс, не выпадая из повседневной жизни.

Установка эндопротеза также может привести к различным осложнениям, таким как тромбоз, жировая эмболия легочной артерии, инфекционные осложнения.

Опасность заключается и в современном подходе к противопоказаниям.

Абсолютными противопоказаниями считаются местные и генерализованные инфекционные процессы, наличие гнойных очагов в организме; незрелость скелета; тяжелый остеопороз или остеопения, дающие основания предполагать неспособность сохраненной костной ткани поддержать установленный эндопротез; психические расстройства, приводящие к неспособности пациента следовать указаниям врачей. Относительные противопоказания включают остеопороз лёгкой и средней степени выраженности; нейропатический артрит; наличие генерализованных инфекционных процессов в анамнезе; локальные нарушения кровообращения, недостаточность сосудистого снабжения, недостаточность покрытия мягкими тканями.

Хотя остеопороз всё чаще рассматривается в качестве предиктора асептической нестабильности, его лёгкая и средняя степень по-прежнему является относительным противопоказанием. Это значит, операция может быть произведена при наличии начальных стадий развития остеопороза, что практически обрекает пациента на появление асептической нестабильности вскоре после операционного вмешательства.

Чтобы этого не случилось, не стоит спешить с операцией, особенно если пациенту менее 70 лет. Необходимо проводить превентивное терапевтическое лечение, направленное на купирование проявлений остеопороза, наращивание костной массы и регулирование костного ремоделирования.

Но если эндопротез головки бедренной кости уже установлен, важно помнить о значительном влиянии резорбтивных процессов в раннем послеоперационном периоде, на среднесрочную (5-10 лет) и долгосрочную (10-20 лет) выживаемость эндопротеза. Следует проводить диагностику  и профилактику асептической нестабильности эндопротеза, в чём мы обязательно поможем нашим пациентам.

Симптомы асептической нестабильности эндопротезов – важная информация для прооперированных пациентов

Симптомы асептической нестабильности должны быть известны каждому пациенту, подвергшемуся операции эндопротезирования. По данным исследований клиники им. Н.В. Бурденко 25% всех эндопротезов требует замены в сроки до 5 лет, однако повторной операции можно избежать, при этом сохранив полную функциональность тазобедренных  суставов, если внимательно относиться к своему организму.

Симптомы асептической нестабильности проявляются следующим образом:

  • Ноющая боль при ходьбе и в состоянии покоя (во время сна);
  • Слабость в нижних конечностях;
  • Снижение опороспособности искусственного сустава.

Не стоит думать, что это просто последствия операции, которые со временем исчезнут. В данном случае необходимо сразу же обратиться к врачу и пройти терапевтический курс, направленный на устранение асептической нестабильности эндопротезов.

Диагностика асептической нестабильности эндопротезов – возможность не запустить болезнь

Зная о распространённости проблемы асептической нестабильности эндопротезов, следует проводить диагностику, не дожидаясь появления симптомов. Следующие обследования являются обязательными:

  • Рентгенография тазобедренного сустава;
  • Рентгеновская двухэнергетическая денситометрия по программе «Эндопротез» с оценкой плотности костной ткани в 7 зонах Груэна;
  • Оценка маркеров метаболизма костной ткани.

Диагностические исследования следует провести вскоре после операции, чтобы исключить возможность развития асептической нестабильности и успеть принять меры. Если до операции у пациента был остеопороз, необходимо пройти диагностику как можно быстрее, так как остеопороз является предиктором асептической нестабильности.

Методика лечения асептической нестабильности – помогает избежать новой операции

Часто асептическая нестабильность эндопротезов развивается в течение первого года после операции. Наш опыт показывает, что своевременные профилактика и лечение асептической нестабильности эндопротеза нормализует резорбцию и костеобразование, достигая анаболического эффекта и повышая реабилитационный потенциал кости, что обеспечивает успешную интеграцию импланта.

Клиническая картина асептической нестабильности напоминает АНГБК, следовательно, используются методы лечения, показавшие наилучшие результаты в устранении асептического некроза головки бедренной кости.

Применяется разгрузка суставов (ходьба на костылях), индивидуально назначаются лекарственные средства, витамины и БАДы, подбирается лечебная диета и специальные упражнения, проводится электростимуляция определённых участков через фитоаппликаторы.

Пациенты ведут дневник самочувствия, чтобы отслеживать прогресс в борьбе с заболеванием.

Раннее лечебное воздействие на обменные процессы в перипротезной костной ткани доказало свою эффективность на практике. Безоперационный метод лечения, который применяется в нашем Центре, способствует в среднесрочной и долгосрочной перспективе выживаемости эндопротеза, предотвращению необходимости его ревизии.

Источник: https://femurhead.ru/asepticheskaya-nestabilnost-endoproteza/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.