БИЛИАРНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ОБСТРУКЦИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Содержание

Стентирование желчных протоков (холедоха): что это такое, подготовка, как делают, осложнения

БИЛИАРНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ОБСТРУКЦИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Стентирование желчевыводящих путей представляет собой процедуру хирургического вмешательства, метод которой заключается в том, чтобы ввести в просвет желчного протока специальное устройство – стент.

Данный прибор применяется с целью восстановления нормальной проходимости протока.

Проведение процедуры необходимо при сужении просвета, что создает трудности для нормального оттока желчи или способствует полной блокировке желчевыводящих путей.

Сам стент – это тонкий каркас, выполненный из пластика или металла в форме трубки. Если его расправить, то стенки протоков не спадаются в результате сдавления опухолевым новообразованием, что способствует сохранению их проходимости.

Показания

Стентирование назначается при диагностировании патологий, которые сопровождаются нарушением отхода желчи и развитием механической желтухи:

  • злокачественная опухоль, поражающая фатеры сосочков;
  • метастазирование в печеночно-дуоделянтную связку;
  • панкреатит хронической формы;
  • синдром Мириззи острого и хронического типа;
  • опухолевые новообразования 12-перстной кишки;
  • киста поджелудочной железы;
  • холедохолитиаз;
  • рак внепеченочных протоков;
  • постхолецистэктомический синдром.

Стентирование проводят в том случае, если положительные результаты от медикаментозной терапии отсутствуют, в результате чего протоки не расширяются. Назначить процедуру может только специалист после того, как проведет полное диагностическое обследование.

Противопоказания

Проводить стентирование противопоказано при:

  • непроходимости в кишечнике;
  • формировании структур;
  • новообразованиях, имеющих различный характер, которые могли спровоцировать кровотечение;
  • недостаточно широком протоке, что препятствует введению инструмента;
  • обширном образовании спаек;
  • наличии стриктур.

Кроме того, не осуществляют процедуру при индивидуальных особенностях строения внутренних органов.

Подготовка

Прежде чем пациенту проводить стентирование, его необходимо подготовить к хирургическому вмешательству. Подготовительный этап заключается в выполнении некоторых действий. Прежде всего специалист должен провести полное клинико-лабораторное обследование, в которое входят:

  • коагулограмма;
  • рентгеновское исследование;
  • общий анализ крови;
  • биохимия кровяной жидкости;
  • ультразвуковое исследование желчных путей и печени;
  • магнитно-резонансная томография;
  • компьютерная томография с использованием контрастного вещества.

Только после того, как будут получены результаты всех анализов, врач принимает решение о выборе стента наиболее подходящего диаметра.

Накануне проведения процедуры больному за 12 часов необходимо отказаться от приема пищи. Также пациента должен осмотреть анестезиолог.

Виды

Существует несколько видов стентирования желчных протоков. Какой именно метод выбрать, решает специалист в зависимости от некоторых факторов и особенностей состояния организма.

Эндоскопическое

Для проведения процедуры эндоскопического типа используют общий наркоз. Вначале выполняют фиброгастродуоденоскопию. Также хирург должен осмотреть фатеров сосок. После этого в просвет желчного протока помещают специальный прибор – проводник.

Он предназначен для введения сложенного стента. Данные манипуляции осуществляются под контролем рентгеновского аппарата. Для отслеживания места расположения стента также используется рентген.

После этого, чтобы расправить стент, хирург освобождает его специальным устройством. Если присутствует множество сужений, то ставят несколько стентов.

В некоторых случаях, перед тем как устанавливать прибор, могут проводить балонную дилатацию стеноза, что способствует облегчению процесса введения.

По времени вся процедура длится не более часа. Продолжительность оперативного вмешательства будет зависеть от того, в каком именно месте произошло сужение, сколько требуется стентов, а также от трудностей технического выполнения.

Чрескожное чреспеченочное

Данный вид стентирования применяют в том случае, если нет возможности провести резекцию пораженного органа.

Операция проводится в несколько этапов, среди которых выделяют:

  • пункцию желчных протоков;
  • установку внешней холангиостомы, санацию протоков;
  • введение манипуляционного катетера сквозь структурную область;
  • помещение стента;
  • установку страховочной холангиостомы.

Во всех ситуациях пункция желчных протоков постоянно контролируется аппаратом ультразвукового исследования, что позволяет:

  • получить четкую картину сегментарных и долевых желчных протоков;
  • дать оценку безопасности выбранной траектории – отсутствуют сосуды, опухолевые узлы, просвет кишки, что может препятствовать введению иглы;
  • успешно выполнить процедуру даже в том случае, если протоки имеют незначительные расширения;
  • сделать пункцию независимо от индивидуальных особенностей больного;
  • провести раздельное дренирование не только долевых, но и сегментарных участков печени;
  • применить иглу, имеющую большие размеры в диаметре;
  • попасть в сегменты, не поддающиеся дренированию.

В последнее время некоторым пациентам не ставили интродьюсеры и не вводили баллоны в стриктуры, что позволяло выполнить стентирование без развития осложнений. Кроме этого, время оперативного вмешательства значительно сократилось.

Одним из наиболее ответственных этапов является установка стента. Главное, чтобы рентгенконтрастные метки были расположены с максимальной точностью относительно края стриктуры до того момента, пока стент не будет расправлен.

Устанавливать страховочную наружную холангиостому необходимо во всех случаях, поскольку благодаря ее можно было адекватно провести санацию при гемобилии, а также контролировать расправление стента с помощью холангиогрфии.

Результат

Чрескожное чреспеченочное стентирование при помощи нитиноловых саморасширяющихся стентов является наиболее эффективным методом отведения желчи у больных, у которых была диагностирована механическая желтуха. Данное хирургическое вмешательство способствует улучшению качества жизни пациентов в тех случаях, когда невозможно проведение радикальной операции.

Смертельный исход после стентирования отмечается в 2 процентах случаев, основной причиной которого является не помещение стента, а наличие основного заболевания – злокачественная опухоль.

Осложнения

На этапе пункции было выявлено два случая гемобилизации в результате резкого вдоха пациента и смещения иглы. Также при проведении повторной процедуры была повреждена печеночная капсула.

В ходе наружной холангиостомии были выявлены следующие осложнения:

  • полное смещение дренажа (в 17 процентах случаев), в результате чего потребовалось редренировать желчные протоки;
  • частичная дислокация, что вызвало коррекцию положения – в 23%;
  • гемобилия – 16%;
  • печеночный абсцесс, располагающийся над органом или под ним – 5,3%;
  • развитие подкапсульной гематомы – у одного больного;
  • выведение желчи в брюшную полость, что потребовало дренирования под контролем ультразвукового или лапароскопического аппарата – 8,9 процентов;
  • попадание желчи в плевральную полость – у одного пациента.

Основные профилактические мероприятия в этом случае заключаются в точном соблюдении проведения манипуляции, а также в применении только оригинальных приспособлений известных производителей.

Чтобы не допустить смещение стента, пациент минимум два дня после оперативного вмешательства должен соблюдать постельный режим. При этом важно регулярно контролировать положение холангиостомы.

Когда проводился манипуляционный катетер через стриктуру, применяли специальный проводник, имеющий гидрофильное покрытие. В результат в 5 процентах случаев отмечалась перфорация стенок холедоха в стриктурной области, а также формирование ложного хода в парадуоденальную клетчатку.

На этапе установки интродьюсера наблюдалось дополнительное травмирование печеночной капсулы, поскольку из-за большого диаметра устройства требовалось дополнительное расширение пункционного канала. В результате данная манипуляция была осложнена:

  • гемобилией – в 5 процентах случаев;
  • скоплением желчи под капсулой – в 1,7%.

Во всех случаях гемобилию удалось купировать в ходе санации холедоха. Желчь дренировали под контролем УЗИ.

Балонная дилатация относится к наиболее травматичному этапу стентирования. Давление, которое создается внутри баллона, способно привести к дилатированию практически любой стриктуры, вне зависимости от ее плотности и протяженности, что необходимо для облегчения процесса раскрытия стента.

Однако, подобные манипуляции часто заканчиваются разрывом тканей, о чем будет свидетельствовать выраженный болевой синдром и интенсивная гемобилия. В проведенном исследовании данное осложнение было выявлено в 17,8; случаев. При этом у одного больного травмировался проток, в результате чего контрастное вещество частично выходило за его пределы.

В другом случае на фоне гемобилии отмечалась обтурация стента кровяными сгустками. В результате в протез вводили проводник, позволяющий провести фрагментацию сгустков. Также устанавливали дренаж, имеющий несколько больший диаметр, что дало возможность для очищения просвета и восстановления нормального функционирования стента.

Смещение стента при установке отмечалось у 2 пациентов в результате некорректной его фиксации.

Удаление страховочного дренажа спровоцировало следующие осложнения:

  • нарастание признаков интоксикации;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • сердечно-легочная недостаточность.

При введении непокрытого стента у двух пациентов была обнаружена обтурация внутреннего просвета, в результате чего была проведена процедура повторного стентирования.

По мнению большинства специалистов, стентирование желчных протоков – это наиболее эффективный и безопасный метод. Однако ввиду повышенного риска и ряда имеющихся противопоказаний, специалист должен ставить пациента в известность о возможных альтернативных вариантах лечения, которые позволят предотвратить осложнения.

Источник: https://onkologia.ru/lechenie/stentirovanie-zhelchnyh-protokov/

Стентирование желчных протоков: особенности операции, осложнения, питание

БИЛИАРНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ОБСТРУКЦИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Застой желчи в печени приводит к развитию таких заболеваний как язва желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, холецистит, цирроз. Все эти патологии в запущенных стадиях заканчиваются одинаково – летальным исходом. В связи с этим был найден уникальный и в то же время простой метод восстановления работы пищеварительной системы – стентирование желчных протоков.

Суть методики

Стентирование стало следствием методики восстановления просветов кровеносных сосудов в организме человека. Стент вводился в сосуд, обеспечивая качественное снабжение кровью органа, головного мозга и так далее. В настоящее время стенты стали устанавливать в желчные протоки, обеспечивая тем самым нормальный отток желчи, что благотворно сказывается на работе пищеварительной системы.

Устройство представляет собой пластиковую полую трубку, нужного диаметра. Она легко устанавливается в проток, увеличивая его просвет, уменьшившийся в результате какого-либо заболевания.

Стентирование желчных протоков – процедура безболезненная и бескровная, что позволяет значительно сократить время на реабилитацию после нее, в отличие от полномасштабной хирургической операции.

Стентирование желчных протоков проводится для восстановления оттока желчи, нарушенного в результате одного из множества заболеваний печени и органов пищеварения. К ним относятся:

  1. Образование кисты достаточного размера, чтобы перекрыть проток.
  2. Желтуха инфекционного происхождения.
  3. Опухоли различного характера, поразившие двенадцатиперстную кишку.
  4. Наличие камней в желчных протоках.
  5. Метастазы в печени, желчном пузыре и органах пищеварения.
  6. Хроническое воспаление поджелудочной железы.
  7. Хронический холецистит – воспаление желчного пузыря.

Стентирование желчных протоков при опухоли назначается в любом случае. При других заболеваниях процедура показана только после медикаментозного лечения, не оказавшего лечебного эффекта.

Назначается стентирование только специалистом, после тщательного обследования пациента.

Противопоказания к стентированию

Что это такое – стентирование желчного протока? Это хоть и простая, но все же хирургическая операция. В связи с этим существует ряд противопоказаний к данной процедуре, вызванных состоянием пациента:

  • Полная или частичная кишечная непроходимость.
  • Кровотечение образованное различными опухолями.
  • Сужение желчного протока настолько, что стент просто невозможно в него установить.
  • Перегиб или другая врожденная аномалия желчного протока.
  • Наличие в протоке спаек.
  • Отвердение тканей в протоке – стриктуры.

В особенно сложных случаях стентирование все равно проводится, но уже не эндоскопическим методом, а путем чрескожного проникновения к поврежденному протоку.

Подготовка к процедуре

Важным аспектом для успешного проведения процедуры установки стента является правильная подготовка к ней пациента. В первую очередь проводится биохимический анализ крови и исследования на скорость ее свертываемости.

Органы пищеварения изучаются с помощью различных инструментальных методик – рентгенографии, ультразвукового исследования, магниторезонансной томографии.

Все это делается для того, чтобы установить не только в каком именно месте произошла закупорка протока, но и что ее вызывало.

Более того, в процессе исследований определяется размер стента для каждого больного индивидуально.

Пациент обязательно проходит обследование у анестезиолога, так как процедура проводится под общим наркозом. У каждого человека может быть реакция на тот или иной препарат для анестезии.

Непосредственно за 10-12 часов до процедуры больной переводится на нулевую диету. Нельзя есть, а пить можно только чистую воду в ограниченных количествах.

Стентирование протоков желчного пузыря длится от 20 минут до 1,5 часов, в зависимости от сложности доступа к протоку, особенностей анатомии пациента и количества устанавливаемых стентов. Бывает так, что необходимо установить 2, 3 и более стентов за один раз. Например, когда проводится стентирование желчных протоков при раке поджелудочной железы.

Методы проведения процедуры

Для того чтобы избежать осложнений после операции, для каждого пациента, по его индивидуальным показаниям, выбирается методика проведения процедуры:

  1. Эндоскопический метод. Данная методика представляет собой проникновение и установку стента в желчный проток специальным инструментом – металлической трубкой со встроенными в нее видеокамерой и инструментами. Трубок обычно 2, 3 или более. Процедура требует определенного навыка от хирурга, поэтому ее проводит наиболее опытный специалист. Операция бескровная, и не требует длительного послеоперационного периода. После нее на коже пациента остается едва заметный след от вводимых трубок.
  2. Чрескожный метод. В данном случае стент в желчный проток устанавливается после непосредственного проникновения к пораженному месту через кожу и мягкие ткани больного. Процедура проводится под общим наркозом, после нее остается заметный шрам от разреза, а послеоперационный период занимает 2-3 недели. В ходе него больной наблюдается на предмет возникновения воспалений в местах разреза кожи и возможных кровотечений.

Достоинства процедуры

Отзывы о стентировании желчных протоков при опухоли или других патологиях положительные. Так, к достоинствам процедуры можно отнести:

  • время проведения – не более 2-3 часов;
  • быстрая реабилитация пациента – он не должен длительное время находиться в стационаре;
  • малый процент осложнений;
  • сохранность желчных протоков – их не нужно удалять.

Все это позволяет быстро восстановиться всей пищеварительной системе.

Реабилитация после стентирования

Восстановление пациента после операции занимает примерно 2 недели. И все это время он должен соблюдать рекомендации лечащего врача:

  1. Придерживаться постельного режима.
  2. Соблюдать предписанную диету.
  3. Продолжать медикаментозное лечение для полного восстановления. Обычно это курс антибиотиков и препаратов, укрепляющих иммунную систему.
  4. Избегать физических нагрузок.
  5. Не принимать горячих ванн.
  6. При любом нарушении самочувствия немедленно сообщаться врачу.

Питание после стентирования желчных протоков строго регламентируется лечащим врачом. Причем придерживаться определенных правил в питании необходимо на протяжении всей жизни, так как их нарушение может привести к рецидиву, то есть сужению и закупорке просвета желчного протока в другом месте. Это приведет к повторной операции или развитию смертельно опасных состояний.

Что можно, а что нельзя из пищи

В первую очередь из рациона человека удаляется жирное мясо, особенно приготовленное прожариванием – шашлыки, бифштексы и так далее. Исключается мясо жирных сортов – баранина, свинина, печень. Нельзя есть молочные продукты повышенной жирности. Все это направлено на снижение холестерина в крови и соответственно в желчных протоках.

Из этих же соображений резко ограничивается потребление куриных яиц, молока, сливок, сметаны, колбас.

Необходимость снизить потребляемые углеводы приводит к тому, что человек должен отказаться от сладкой сдобной выпечки, газированных напитков, шоколада, конфет и тому подобного. Следует снизить потребление белого хлеба, а лучше заменить его на ржаной.

Для того чтобы снизился риск возникновения спазмов протоков и сосудов, необходимо отказаться от кофе, крепкого чая и какао.

Категорически запрещается употреблять алкоголь и курить сигареты. Спирт и никотин разрушают стенки сосудов и протоков в разы быстрее, чем любая неправильная диета.

Нельзя употреблять консервы и блюда из заведений быстрого питания. Они богаты искусственными красителями и консервантами.

Рацион человека должны состоять из свежих фруктов и овощей, зелени, богатой витаминами. Нужно питаться супами и кашами из различных злаков. Потребление клетчатки из этих продуктов укрепляет стенки кишечника и снижает вероятность появления гастрита и язвы желудка. Мясо в рационе должно присутствовать обязательно, но только в отварном виде и только нежирных сотов – телятина, курица.

Обязательно включаются в рацион рыба, богатая йодом, морская капуста, орехи, семена подсолнуха, ягоды, растительное масло. Все это благотворно сказывается не только на работе пищеварительной системы, кишечника, но и укрепляет стенки сосудов и желчных протоков.

Питание должно быть дробным – примерно 7-8 раз в день, но небольшими порциями. Это позволит организму усваивать все полезные вещества из продуктов и снизить риск переедания, также снизится зашлакованность толстого кишечника.

Альтернативные методы

Стентирование желчных протоков на сегодняшний день является оптимальным решением проблемы закупорки желчных протоков.

Существует ряд альтернативных методик восстановления оттока желчи. Но все они предполагают обширные чрескожные хирургические операции, в ходе которых удаляется часть желчного протока или кишечника. Реабилитация после таких операций длительная, а риск возникновения осложнений гораздо выше.

В некоторых случаях для ускорения лечения и повышения его эффективности, стентирование является дополнительной мерой при проведении таких процедур, как баллонная дилятация, электрокоагуляция, лазерокоагуляция, бужирование. Решение о необходимости той или иной процедуры остается за лечащим врачом.

Стентирование желчных протоков является универсальной малотравматичной методикой, позволяющей восстановить процессы пищеварения. Мнение большинства специалистов подтверждает, что это эффективный и безопасный метод лечения. Однако риск осложнений и противопоказаний обязывает врача ставить больного в известность и о других вариантах лечения.

Источник: https://FB.ru/article/419945/stentirovanie-jelchnyih-protokov-osobennosti-operatsii-oslojneniya-pitanie

Осложнения после операции стентирования желчных протоков

БИЛИАРНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ОБСТРУКЦИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Стентирование желчных протоков — это малоинвазивная операция, направленная на то, чтобы восстановить проходимость желчного протока и предотвратить его повторную обтурацию.

Вызвать непроходимость могут различные заболевания гепато-билиарной системы, в частности доброкачественные или злокачественные опухоли, конкременты, спайки.

Невозможность оттока желчи приводит к ее стазу, инфицированию и развитию механической желтухи.

Главным методом устранения обтурации желчного протока является его декомпрессия с помощью стентирования — установки каркасного устройства в место его патологического сужения.

Стент имеет вид металлической или пластиковой трубочки, которая состоит из ячеек. Ее вводят в место стеноза желчного протока, где под действием температуры человеческого тела или с помощью раздувания баллоном он расправляется и вжимается в стенки органа, расширяя его и создавая дополнительный каркас, препятствующий обратной обструкции.

Показания к стентированию желчных протоков:

  • Рак 12-перстной кишки.
  • Рак печени.
  • Рак фатерова сосочка.
  • Метастазы в печень, в данном случае в гепатодуоденальную связку.
  • Киста поджелудочной железы.
  • Стриктуры желчевыводящего протока, развившиеся в результате предыдущих вмешательств на гепатобилиарной системе.
  • Наличие камней в желчных протоках.
  • Синдром Мириззи.

Как проводится стентирование желчных протоков

Существует несколько методов проведения процедуры. Одни из них предполагают установку стента через 12-перстную кишку, другие — с помощью пункции билиарного протока под контролем УЗИ.

Как проводится эндоскопическое стентирование

Под общей анестезией выполняется фиброгастродуоденоскопия и осматривается область фатерова соска, которым общий желчный проток открывается в просвет 12-перстной кишки. В просвет этого протока вводят проводник, по которому к месту сужения подводится стент в сложенном состоянии.

Правильность установки проводника и стента контролируется с помощью рентгенографии. Только после этого стент освобождается и производится его расправление. Если имеется выраженный стеноз, перед установкой стента возможна баллонная дилатация просвета протока.

Это облегчит установку каркасной конструкции.

Противопоказанием к эндоскопическому стентированию желчных протоков является прорастание опухоли в соседние анатомические структуры.

В этом случае проводят более расширенные операции, например, чрескожное дренирование желчных протоков или полноценную операцию на печени.

И только после купирования обтурационной желтухи проводят восстановление проходимости желчных протоков путем стентирования. В этом случае проводится пункционное стентирование

Как проводится пункционное стентирование

  1. На первом этапе производится пункция билиарного протока под контролем УЗИ. Это позволяет визуализировать расширенные желчные протоки и безопасно ввести иглу в их просвет.
  2. Проток расширяют, устанавливают холангиостому и производят санацию желчных путей.

  3. Затем к месту стеноза подводят катетер и устанавливают интродьюсер — специальную трубку, которая расширяет проток и поддерживает его в таком состоянии.
  4. Затем устанавливают стент, расправляют его и фиксируют в месте обтурации. При необходимости, проводится раздувание стента с помощью баллона, в который нагнетается воздух.

  5. По показаниями устанавливается страховочная холангиостома.

Кровотечения

Из интраоперационных осложнений чаще всего встречаются кровотечения (геморрагии). Предпосылкой к их развитию является длительная механическая желтуха, которая приводит к нарушению кровесвертывающей системы и наличие измененной опухолевой ткани. На этом фоне технические погрешности проведения процедуры могут спровоцировать кровотечения:

  • Повреждение опухоли или инфильтрированной опухолью стенки желчного протока.
  • Смещение стента при установке.
  • Грубые манипуляции при катетеризации.
  • Повреждение кровеносных сосудов на этапе пунктирования.

Инфекционные осложнения

К развитию инфекционных осложнений предрасполагают следующие факторы:

  1. Длительная желтуха.
  2. Повышенное давление внутри протоков, которое приводит к холангио-венозному рефлюксу и попаданию бактериальных токсинов в кровоток.
  3. Нарушение микрофлоры. Если нарушается отток желчи в 12-перстную кишку, изменяется состав ее бактериальной флоры, начинают активно размножаться анаэробы.
  4. Увеличение проницаемости стенки кишечника.
  5. Нарушение иммунных механизмов.

У многих больных (20–50%) при холестазе желчь инфицирована на дооперационном этапе, и при проведении стентирования процесс начинает распространяться. Вероятность развития тяжелых септических осложнений определяется продолжительностью желтухи. Чем дольше существует стаз, тем выше риски. Поэтому абсолютно всем пациентам, идущим на операцию, показан прием антибиотиков.

Попадание желчи в брюшную полость

Возникновение желчного затека может быть обусловлено следующими причинами:

  • Высокое давление в протоках.
  • Случайное повреждение желчного пузыря при пункции.
  • Повреждение при пункции внепеченочных желчных протоков и 12-перстной кишки.
  • Необходимость повторного пунктирования печени.

Поскольку при обтурационной желтухе желчь часто оказывается инфицированной, при истечении желчи в брюшную полость есть высокий риск развития перитонита. Поэтому необходимо своевременное дренирование желчных затеков с назначением антибактериальных препаратов.

Нарушение проходимости стента

Обтурация стента может развиться из-за его смещения, прорастания опухоли внутрь его просвета, а также инкрустрации стента кристаллами желчи. Во всех случаях требуется повторная операция по стентированию желчных протоков.

Записьна консультациюкруглосуточно

Источник: https://www.euroonco.ru/departments/endoscopy/oslozhneniya-posle-stentirovaniya-zhelchnyh-protokov

Обструкция желчных протоков

БИЛИАРНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ОБСТРУКЦИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Обструкция (от лат. «obstructio» – помеха, преграда) желчных протоков (желчных путей) – их непроходимость, блокировка, закупорка. Желчные протоки (каналы, идущие от желчного пузыря) несут желчь из печени, где она образовывается, и желчного пузыря, где она хранится, через поджелудочную железу в тонкую кишку.

Желчь – темно-зеленая или желтовато-коричневая жидкость, которая выделяется печенью и имеет основную задачу – переваривать жиры.

Большая часть желчи выделяется непосредственно в тонкую кишку через сфинктер Одди (это гладкая мышца на внутренней поверхности части двенадцатиперстной кишки), но все остальное хранится в желчном пузыре.

После того, как человек примет пищу, желчный пузырь выпускает желчь, которая помогает в пищеварении и всасывании жиров. Желчь также помогает избавить печень от отходов и токсинов.

В человеческом теле различают несколько типов желчных протоков, два основных типа расположены в печени, это: внутрипеченочный и внепеченочный протоки.

Внутрипеченочный канал представляет собой систему труб для сбора и транспортировки желчи во внепеченочные протоки. Внепеченочные протоки начинаются в виде двух частей: одной – на правой части печени, другой – на левой. Спускаясь из печени, они объединяются в общий печеночный проток, ведущий непосредственно к тонкой кишке.

Желчные протоки переходят в общий печеночный проток и с этого момента называются «общим желчным протоком» (или «холедохом»). До того, как общий желчный проток впадает в тонкую кишку, он проходит через поджелудочную железу.

 Причины и факторы риска обструкции желчных путей

Обструкция желчных путей может быть вызвана рядом факторов, связанных с желчными протоками, печенью, желчным пузырем, поджелудочной железой и тонкой кишкой. Ниже приведены некоторые из наиболее распространенных причин:

– кисты общего желчного протока; – желчные камни; – воспаление желчных протоков; – сужение желчных протоков от рубцов; – травма от предыдущей хирургии желчного пузыря; – опухоли, которые распространились на печень, желчный пузырь, поджелудочную железу или желчные протоки; – камни в желчном пузыре; – стриктуры (аномальное сужение) желчных протоков; – увеличенные лимфатические узлы в воротах печени; – панкреатит; – травмы, связанные с желчным пузырем или хирургией печени; – опухоли желчных протоков; – опухоли поджелудочной железы; – инфекции, включая гепатит; – паразиты;

– цирроз печени (рубцевание печени, тяжелые поражения печени).

Факторы риска включают:

– история камней в желчном пузыре, – хронический панкреатит, – рак поджелудочной железы; – травма брюшной (брюшинной) области; – недавние  хирургические процедуры на желчных протоках; – недавний рак желчных протоков; – блокировка желчных протоков, вызванная инфекциями (это чаще встречается у лиц с ослабленной иммунной системой); – травмы в правой части брюшной полости; – ожирение;

– быстрая потеря веса.

Симптомыобструкции желчных протоков

– боль в правом верхнем углу живота; – темная моча; – лихорадка (повышенная температура тела); – зуд; – механическая желтуха (желтый цвет кожи и белков глаз); – тошнота и рвота; – бледный цвет стула;

– потеря веса.

Диагностика обструкции желчных протоков

– Анализ кровии функции печени.Анализы крови, как правило, исключают определенные условия: такие, как холецистит (воспаление желчного пузыря); холангит (воспаление общего желчного протока) и повышение уровня билирубина (продукта жизнедеятельности печени), ферментов печени и щелочной фосфатазы. Все это может указывать на потерю желчи.

Следующие показатели крови могут быть связаны с возможной блокировкой:

– повышение уровня билирубина; – повышение уровня щелочной фосфатазы; – повышение ферментов печени; – амилаза крови (фермент крови); – липаза (биохимический анализ) крови;

– протромбиновое время (ПВ – анализ, отражающий время свертывания крови).

– УЗИ. Как правило, первое исследование выполняется на всех подозреваемых в обструкции желчных путях. УЗИ позволяет легко визуализировать желчные камни.

– Радионуклидное сканирование желчных протоков. Использование радиоактивного материала дает ценную информацию о желчном пузыре и любых возможных препятствиях.

– Компьютерная томография (КТ) – сочетает в себе несколько мелких рентгеновских лучей.

– Эндоскопическая ретроградная холангиография – рентген желчных протоков.

– Магнитно-резонансная томография (МРТ) – предоставляет детальные снимки печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и желчных протоков.

– Магнитно-резонансная холангиопанкреатография – используется для диагностики закупорки желчных протоков и поджелудочной железы.

– Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – использует эндоскоп и рентген.

Это одновременно и диагностический, и терапевтический инструмент, который не только даст возможность хирургу увидеть желчные протоки, но также используется и в лечении. Этот инструмент особенно полезен, поскольку его можно использовать для удаления камней.

Также он используется для получения биопсии (взятие образца ткани для проверки наличия в ней раковых клеток) в случаях, связанных с опухолями.

Лечениеобструкции желчных протоков

Целью лечения непроходимости желчных протоков является облегчение и освобождение (хотя бы частичное) их от блокировки. Камни могут быть удалены с помощью эндоскопа во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

В некоторых случаях требуется операция в обход места блокировки. Желчный пузырь, как правило, удаляется хирургическим путем, если блокировка вызвана желчными камнями. Лечащий врач может назначить антибиотики, если есть подозрение на инфекцию. Если же блокировка вызвана раком, может потребоваться расширить канал эндоскоическим или чрескожным расширением.

Некоторые из вариантов лечения могут включать:

– Холецистэктомию – удаление желчного пузыря при наличии в нем камней;

– Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию – для удаления небольших камней из общего желчного протока или размещения стента (конструкции, трубки, которая помещается в просвет полых органов и обеспечивает расширение участка, суженного патологическим процессом; обеспечивает проходимость физиологических жидкостей) внутри протока, для восстановления оттока желчи.

– Сфинктеротомия. Если камни в желчном пузыре присутствуют в общий желчный проток, хирург может выполнить сфинктеротомию желчного протока. Эта процедура так же осуществляеттся при помощи эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. В тонком кишечнике выполняется небольшой надрез с помощью эндоскопа, что расширить общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку.

Желчный камень выходит через получившееся отверстие, тем самым освобождая желчный поток, котрый может двигаться беспрепятственно.

Если же присутствует опухоль, которая так же вызывает сужение желчных протоков, пластиковой или металлической стент может быть помещен в желчный проток, тем самым держа его открытой и восстанавливающий проходимость желчного протока и нормальный отток желчи.

Хирургическое лечение обструкции желчных протоков

Один из методов восстановления проходимости желчного протока в связи с опухолями поджелудочной железы – размещение стента в месте сужения желчного протока. Такие операции называются паллиативной хирургией, или операциями для облегчения симптомов.

Эндоскоп помещают в пищевод и проводят через желудок в двенадцатиперстную кишку. Это позволяет хирургу видеть блокирование и поместить стент в правильное положение.

Перед тем, как сделать рентгеновские снимки, может быть введен краситель, чтобы помочь поставить стент в правильное положение и восстановить поток желчи. Как только поток желчи восстановлен, угроза инфекции и воспаления уменьшается.

Однако прогноз не может быть существенно изменен, если на момент процедуры у больного – неизлечимый рак поджелудочной железы.

Также может происходить повтореная обструкция (рестеноз), что требует дальнейшей операции или замены стента.

Перспективы (прогноз)

Если не лечить обструкцию желчных протоков, она может привести к опасным для жизни инфекциям и опасному накоплению билирубина. Если непроходимость длится долгое время, это может привести к хроническому заболеванию печени. Большинство обструкций можно лечить с помощью эндоскопии или путем хирургического вмешательства. При этом препятствия, вызванные раком, часто дают худший результат.

Возможные осложнения

При отсутствии лечения возможные осложнения включают: инфекции, сепсис, заболевания печени (например, цирроз). Необходимо обратиться к врачу, если появились изменения цвета мочи и стула или если развивается желтуха.

Профилактика

Каждый человек должен быть в курсе любых факторов риска, чтобы получить оперативную диагностику и лечение, если желчный проток блокируется. Блокировка желчных путей сама по себе не исчезнет, если не принять жесткие меры и не изменить свой образ жизни, питание.

Источник: http://www.f-med.ru/Cancer/obstruction_bile_ducts.php

Эндоскопическое стентирование при злокачественной обструкции желчных путей

БИЛИАРНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ОБСТРУКЦИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Злокачественные желчные стриктуры клинически присутствуют в последнее время, когда терапевтические варианты ограничены. У таких пациентов цель лечения сосредоточена на паллиации.

Исторически сложился так, паллиативное лечение чаще всего ассоциируется с операцией, но с появлением интервенционной эндоскопии, новых возможностей для улучшения качества жизни, облегчения симптомов и продления выживаемости этих больных, многое изменилось.

Билиарные стриктуры следует обсуждать у любого пациента с такими симптомами, как желтуха, потемнение мочи, «осветление» стула, зуд. Следующим важным шагом в диагностике и наиболее распространенной проблемой является различие между доброкачественной и злокачественной этиологией.

До 15% стриктур, считающихся злокачественными, имеют доброкачественное происхождение.

Наиболее частые причины, которые приводят к злокачественной билиарной обструкции — аденокарцинома поджелудочной железа, холангиокарцинома, метастатическое заболевание печени, рак желчного пузыря, гепатоцеллюлярный рак, метастатические перипортальные лимфатические узлы.

Аденокарцинома поджелудочной железы и холангиокарцинома чаще всего становятся симптоматическими в конце болезни, когда большинство пациентов не являются кандидатами на радикальные операции, в результате чего выживаемость на 5 лет составляет менее 5%. У этих пациентов роль эндоскопии в первую очередь терапевтическая, обеспечивает паллиативную помощь, улучшая качество жизни с более быстрыми темпами по сравнению с хирургией.

Эндоскопические вмешательства у пациентов со злокачественными билиарными стриктурами включают эндоскопический дренаж желчного пузыря, внутривенную радиочастотную абляцию (РЧА) и фотодинамическую терапию (ФДТ) при холангиокарциноме.

Внепеченочная билиарная обструкция

Впервые описан билиарный дренаж с дистальным стенозом желчного протока по эндоскопической холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) в 1979 г.

пластиковые стенты

В то время как предоперационной дренаж при злокачественной дистальной билиарной стриктуре с ЭРХПГ остается спорным у «приемлемых» пациентов, особенно при билирубине меньше, чем 250 мкмоль / л, эндоскопическое стентирование стало золотым стандартом дезобструкции неоперабельных больных. Оно показывают лучшие результаты с точки зрения смертности и осложнений, связанных с процедурой, более быстрое восстановление, улучшение качества жизни, снижение риска отказа печени по сравнению с шунтированием.

саморасширяющиеся металлические стенты

Выбор стента для разрушения желчных протоков зависит в основном от ожидаемой выживаемости пациента и потенциальной работоспособности. В общем, протезы делятся на саморасширяющийся металл и пластик.

Пластик может иметь разную форму, диаметр и длину. Они изготовлены из тефлона или полиуретана. Преимущества пластиковых стентов включают низкую стоимость и удаление во время хирургических процедур.

Металлические делаются из стали, нитинола или платинотина.

Злокачественный дистальный стеноз желчного протока

По сравнению с пластиковыми стентами металлы значительно улучшают дренаж, снижают риск повторного включения, бактериологической колонизации и миграции.

Стентирование

Выбор металлического стента для злокачественного дистального стеноза затруднен, и нет идеального варианта. Непокрытые стенты врастают в стенку желчных протоков, вызывая гиперплазию слизистой оболочки, из-за контакта с металлами, которые могут привести к более легкой и кратковременной окклюзии.

Если вставленный стент слишком длинный, а его ближний конец близок к вилке менее 2 см, это может затруднить билиарные анастомозы. При полностью покрытых стентах реокклюзии желчных протоков могут быть вызвано миграцией, прорастание опухолевой ткани в обоих концах стента.

В настоящее время предполагается, что металлический стент не ставит под угрозу любую будущую операцию.

Согласно консенсусу Европейской ассоциации желудочно-кишечной эндоскопии, учитывая затраты, металлические стенты рекомендуются у пациентов с ожидаемой выживаемостью более 4-6 месяцев.

Злокачественные дистальные желчные обструкции, вызванные карциномой головы поджелудочной железы (наиболее распространенная причина), связаны с плохими результатами лечения и выживаемости. Большинство потенциально резекционируемых пациентов должны быть направлены непосредственно на хирургическое лечение.

Предоперационное стентирование часто требуется у наших пациентов из-за задержки диагноза и позднего направления пациентов в специализированные центры, что связано с увеличением частоты периоперационных осложнений. Предоперационное стентирование полезно в тех случаях, когда хирургическое лечение задерживается.

Роль билиарной декомпрессии имеет самый ясный и хороший эффект в паллиативных ситуациях с прогрессирующим заболеванием — билиарная декомпрессия улучшает качество жизни и продлевает выживаемость.

Внутрипеченочная обструкция желчных путей

Билиарные стриктуры вызваны различными доброкачественными и злокачественными состояниями — их трудно отличить. Эндоскопическое лечение для них является реальной проблемой.

Изображение желчной обструкции

Злокачественные препятствия чаще всего не выявляются при диагностике, и только паллиативное лечение является вариантом, при этом предпочтение отдается эндоскопическому вмешательству.

При управления этим типом стеноза имеют важное значение методы визуализации — УЗИ, КТ с контрастом, магнитно — резонансная холангиопанкреатография — которая может не только обнаружить внутрипеченочные желчные стриктуры (точность 97%), но и позволяет создавать на карте «древовидное картографическое дерево» для планирования эндоскопического вмешательства.

Рентгеновское изображение холангиоскопии в желчной обструкции Холангиоскопия — картина злокачественного стеноза

Классификация Бисмут-Корлетта подразделяет стенозы на

Тип I- стеноз на уровне E. hepatitis communis — наиболее благоприятный вариант для дренирования желчных протоков после эндоскопического протеза.

Тип II — стеноз E. hepatitis communis с вовлечением вилки.

Тип III — подразделяется на два подтипа:

IIIa стеноз гепатита Communis, правый гепатит и сегментные ветви справа.

IIIb стеноз гепатита, левый гепатит и сегментные клоны.

Тип IV — множественные стенозы внутрипеченочных желчных протоков — наиболее распространенные и наиболее трудно управляемые на эндоскопическом пути, при таком типе стеноза практически невозможно достичь полного желчного дренирования желчного дерева.
I тип — злокачественная желчная билиарная обструкция IV тип — злокачественная желчная билиарная обструкция, транспаутальная биопсия под контролем рентгеновского излучения

Эндоскопическое стентирование в этих случаях может осуществляться с помощью металлических или пластиковых стентов. Пластмассы дешевле, технически легко удалить и заменить, рекомендуется для нечеткой диагностики и неуточненной резекции.

В паллиативной ситуации рекомендуется применять металлические для эффективного дренирования максимального объема паренхимы печени. Непокрытые металлические стенты имеют больший диаметр, не блокируют боковые ветви, их технически легче разместить, но с более высокой стоимостью и сложной или невозможной экстракцией.

Перед проведением процедуры эндоскопического дренажа требуется хорошее знание анатомии желчного дерева и предварительная оценка паренхимы печени.

Обеспечение полного билиарного дренажа эндоскопическими средствами является наиболее успешным в типе I — тогда наиболее часто один стент является достаточным.

В сложных и множественных билиарных стриктурах цель состоит в том, чтобы слить не менее 50% паренхимы печени, достигаемой более высокими стентами, применяя минимальное количество контраста в желчных протоках.

Оставляя контрастные и недренированные сегменты, а также сливая атрофическую долю, возникает высокий риск постпроцедурного холангита и сепсиса.

Эндоскопическое изображение двух металлических стентов Рентгеновское изображение двух металлических стентов

Преимущества использования металлических или пластиковых стентов при билиарной обструкции все еще обсуждаются. Металлические стенты предпочтительнее у паллиативных пациентов, которые не являются кандидатами на хирургическое лечение — обеспечивают лучший дренаж, лучшую длительную проходимость, снижают риск рецидивного холангита и улучшают комфорт.

Злокачественная желчная обструкция желчного пузыря — были установлены три пластиковых стента

Существует и другие методы паллиативного билиарного дренажа — эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография с возможностью чрескожного стентирования или метод, сочетающий чрескожный и последующий эндоскопический доступ.

Повышенная популярность также приводит к желчному дренажу под эхо-эндоскопическим контролем в таких ситуациях.

Устранение паллиативной хирургии при злокачественных билиарных стриктурах и применение мини-инвазивных дренажных процедур связано с лучшей выживаемостью, быстрым восстановлением, низкими процентными осложнениями и значительно лучшим качеством жизни.

Источник: http://medictionary.ru/endoskopicheskoe-stentirovanie/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.